州主计长：医疗补助计划中不当付款超过15亿元

纽约州主计长办公室6月4日发布报告，经审计发现，有大约四年的时间，“管理式医疗组织”（MCOs）似乎向没有加入纽约州医疗补助计划（Medicaid）的医疗服务提供者，支付了超过15亿美元的“不当和可疑”款项。

在美国，医疗补助计划（Medicaid）是一个联邦和各州共同管理的计划，在纽约是由州卫生厅（NYSDOH）管理。州主计长办公室4日的新闻稿介绍，州卫生厅以两种方式支付费用（1）按服务收费（fee-for-service）：州卫生厅直接向参加医疗补助计划的服务提供者支付费用；（2）管理式医疗（managed care）：州卫生厅每月支付费用给“管理式医疗组织”（MCOs），这些组织再与医疗服务提供者协调，为每个已注册的Medicaid受益人提供医疗服务。

“管理式医疗组织”与其医疗服务提供者都必须向州卫生厅注册，才能参与执行医疗补助计划（Medicaid）。州主计长办公室表示，根据2016年通过的《21世纪医疗法》（21st Century Cures Act），要求医疗服务提供者2018年1月1日之前加入Medicaid，确保他们有能力和资格提供服务，而“管理式医疗组织”应该把那些未注册的医疗服务提供者从他们的合作网络中剔除。

州主计长办公室提到，“管理式医疗组织”在向医疗服务提供者支付费用后，会向州卫生厅提交报告，申报这些已提供的服务。该办公室在审查2018年1月至2022年6月的资料后，发现15亿美元的不当和可疑申报。

纽约州主计长迪纳波利（Thomas DiNapoli）在声明中表示，医疗服务提供者遵守法规的最后期限是五年前，但他们的审查发现，管理式医疗组织向尚未加入Medicaid或已被拒绝的医疗服务提供者支付款项，“医疗补助计划对纽约人至关重要，州卫生厅必须更好地确保该计划的完整性。”

审计报告举例，有些医疗服务提供者存在如货架上药品过期、环境不干净等问题而被拒绝加入Medicaid，但其仍然收到了“管理式医疗组织”的付款。

州主计长办公室在声明中表示，问题的全貌尚不清楚，因为他们仅审查了5个“管理式医疗组织”提交的申报，有待更多追踪。

迪纳波利建议卫生厅加强对“管理式医疗组织”的监督，确保这些组织遵守法案的要求，并采取适当行动，包括向相关单位追回资金。

州主计长办公室提到，州卫生厅总体上同意州主计长办公室大部分的建议，并表示正在检视审查结果以解决问题。



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